Ustioni fino al 70% del corpo: perché la guarigione è una maratona clinica

Nei reparti che curano i grandi ustionati ci sono corpi chiamati ad affrontare una delle sfide più estreme alla sopravvivenza. «Ogni giorno guadagnato è una fortuna», hanno spiegato in questi giorni i medici impegnati nelle cure dei superstiti della tragedia di Crans-Montana, ricoverati con ustioni estese e condizioni cliniche definite fin da subito critiche.

È una frase che, dal punto di vista medico, riassume tutta la complessità di questa condizione. Spesso non si tratta di lesioni localizzate, ma di una vera e propria malattia sistemica che coinvolge l’intero organismo. Quando il fuoco o il calore danneggiano una porzione significativa della superficie corporea, il corpo entra in una fase di profonda instabilità che può durare settimane.

Per questo superare le prime ore non significa essere fuori pericolo: tra instabilità emodinamica, rischio infettivo e interventi chirurgici ripetuti, la vera sfida comincia nei giorni e nelle settimane successive.

Per capire perché le grandi ustioni rappresentano una delle condizioni più complesse della medicina d’urgenza, bisogna partire da una domanda fondamentale: che cos’è davvero un’ustione dal punto di vista medico, e cosa accade al corpo quando la pelle viene danneggiata in modo esteso?

L’ustione come malattia sistemica: cosa succede al corpo

Dal punto di vista biologico, un’ustione non è semplicemente un danno alla pelle. È una lesione da energia termica che può compromettere strutture profonde e innescare risposte sistemiche, cioè reazioni che non restano confinate alla zona ustionata ma coinvolgono l’intero organismo. Per questo in medicina un’ustione è definita come una lesione dei tessuti causata dal trasferimento di energia, più spesso termica, ma anche elettrica, chimica o da radiazioni, capace di danneggiare cellule e strutture biologiche in modo diretto e progressivo.

La gravità non dipende solo dalla fonte del danno ma dalla quantità di energia assorbita, dal tempo di esposizione e dalla capacità dei tessuti di dissiparla.

In questi casi, il corpo reagisce come di fronte a un trauma maggiore: vengono attivati meccanismi infiammatori, immunitari e circolatori che interessano cuore, polmoni, reni e metabolismo, anche a distanza dal punto colpito dal fuoco o dal calore.

Per comprendere come questa lesione evolva nel tempo e perché la sua estensione reale non sia sempre immediatamente evidente, è necessario osservare come il danno si distribuisce all’interno dei tessuti. Dal punto di vista fisiopatologico, infatti, l’ustione non è una ferita uniforme, ma si organizza in aree con caratteristiche biologiche differenti.

Cosa accade al corpo

• Al centro si trova la zona di necrosi o di coagulazione: qui il calore ha distrutto in modo irreversibile le cellule. Le proteine si sono denaturate, cioè hanno perso la loro struttura tridimensionale a causa delle alte temperature e non sono più in grado di svolgere le loro funzioni biologiche. Le membrane cellulari collassano e il tessuto perde vitalità. Questa parte della lesione non è recuperabile e, nei casi gravi, deve essere rimossa chirurgicamente.
• Attorno alla necrosi si estende la zona di stasi. Qui le cellule sono ancora vive, ma la perfusione, cioè l’apporto di sangue e ossigeno ai tessuti, è gravemente ridotta. I piccoli vasi sanguigni, chiamati anche microcircolo, risultano danneggiati dal calore e dall’infiammazione, e il flusso del sangue diventa instabile. Si tratta di una zona critica perché potenzialmente recuperabile ma molto vulnerabile: se la perfusione peggiora, se l’accumulo di liquidi nei tessuti aumenta o si aggiunge un’infezione, questa parte può andare incontro a un peggioramento progressivo. Si tratta di un processo noto come conversione dell’ustione e spiega perché l’estensione reale del danno può aumentare nei giorni successivi.
• Più periferica è la zona di iperemia: qui il danno è minimo. In questa area i vasi sanguigni sono dilatati, il flusso di sangue è aumentato e l’ossigenazione dei tessuti è adeguata. Le cellule mantengono una buona capacità di recupero e, in assenza di altre complicazioni, questa parte tende a guarire spontaneamente.

Come cambia la ferita

Da questa organizzazione a zone si spiega perché un’ustione estesa non possa essere considerata una ferita statica: il danno evolve nel tempo e il confine tra tessuto vitale e non vitale può spostarsi. È anche il motivo per cui, nei grandi ustionati, le decisioni terapeutiche e chirurgiche vengono prese in modo progressivo, giorno dopo giorno, sulla base dell’evoluzione clinica.

Non solo. Questi dati permettono di chiarire come non sia la profondità di un’ustione a determinarne la gravità: la profondità descrive fino a quali strati dei tessuti il calore è arrivato ma non sempre coincide con l’impatto complessivo sull’organismo. Un’ustione può essere molto profonda, ma limitata a una piccola area, oppure relativamente superficiale ma distribuita su una vasta porzione del corpo e dal punto di vista clinico queste due condizioni hanno conseguenze molto diverse.

I gradi di ustione, cosa sono e come si misurano

I gradi di ustione descrivono la profondità del danno nei singoli tessuti, non coincidono automaticamente con la gravità clinica complessiva che dipende soprattutto dall’estensione della superficie corporea coinvolta e dalla risposta sistemica dell’organismo, ma sono uno strumento fondamentale per orientare le decisioni terapeutiche. Indicano se la pelle è in grado di rigenerarsi spontaneamente, se è necessario un intervento chirurgico e quale tipo di ricostruzione sarà richiesta.

Per questo i medici continuano a farvi riferimento: i gradi di ustione aiutano a definire tempi, modalità e obiettivi del trattamento locale, pur dovendo essere sempre interpretati insieme all’estensione e alle condizioni generali del paziente.

Per valutare la gravità di un’ustione, i medici stimano quanta parte del corpo è coinvolta, espressa come percentuale della superficie corporea totale (Total Body Surface Area, TBSA). Questa stima è centrale perché permette di prevedere il rischio di complicanze sistemiche, impostare la rianimazione iniziale e decidere se il paziente debba essere trasferito in un centro specializzato per grandi ustionati. Nella pratica clinica vengono utilizzati strumenti diversi, con finalità differenti.

La regola del 9

• La cosiddetta regola del 9 è un metodo di stima rapido e orientativo, utilizzato soprattutto nelle fasi iniziali dell’emergenza e nel primo inquadramento clinico. Il corpo viene suddiviso in aree ognuna delle quali rappresenta circa nove punti percentuali della superficie corporea totale o un suo multiplo. In questo modo, l’estensione dell’ustione può essere stimata sommando rapidamente le aree coinvolte. Un sistema che permette una valutazione immediata utile per il triage, per le prime decisioni terapeutiche e per impostare la rianimazione nelle ore iniziali. Nella pratica:
• testa e collo corrispondono a circa 9% della superficie corporea;
• ogni arto superiore (braccio e mano) vale 9%;
• ogni arto inferiore rappresenta 18% (cioè due volte 9);
• tronco anteriore vale 18%;
• tronco posteriore vale 18%.

Se, ad esempio, un’ustione coinvolge entrambi gli arti superiori e il tronco anteriore, l’estensione stimata sarà di circa 36% della superficie corpore. Questo metodo non fornisce una misura precisa ma consente ai medici di orientarsi rapidamente nelle prime fasi dell’emergenza, quando è necessario capire se l’ustione supera soglie critiche e se il paziente deve essere gestito come un grande ustionato.

Le altre tabelle

• Per una valutazione più precisa dell’estensione dell’ustione, soprattutto nei centri specializzati, vengono utilizzate le tabelle di Lund e Browder, considerate lo standard di riferimento nella pratica clinica. Queste tabelle suddividono il corpo in aree più dettagliate rispetto alla regola del 9 e attribuiscono a ciascuna una percentuale specifica, che varia in base all’età. Nei bambini, ad esempio, la testa rappresenta una porzione maggiore della superficie corporea rispetto all’adulto, mentre gli arti inferiori hanno un peso percentuale diverso. L’utilizzo delle tabelle di Lund e Browder consente una stima più accurata della superficie ustionata e riduce il rischio di sovra- o sottostima, che può avere conseguenze rilevanti sulla gestione clinica. È su questo tipo di valutazione che si basano le soglie cliniche utilizzate per definire un grande ustionato e per stimare il rischio di complicanze sistemiche. Da qui si stabiliscono i gradi di ustione che aiuteranno i medici a stabilire nell’ordine se la pelle è in grado di guarire spontaneamente, se sarà necessario un intervento chirurgico e quali tempi e modalità di ricostruzione cutanea saranno richiesti.

I gradi di ustione

• Le ustioni di primo grado interessano esclusivamente l’epidermide, lo strato più superficiale della pelle. Si manifestano con arrossamento, dolore e talvolta gonfiore, ma senza perdita di tessuto. Dal punto di vista biologico, le cellule non vengono distrutte in modo irreversibile e la funzione di barriera della pelle è conservata. La guarigione avviene spontaneamente, senza esiti permanenti.
• Le ustioni di secondo grado coinvolgono anche il derma,lo strato più profondo della pelle che contiene vasi sanguigni, terminazioni nervose e strutture fondamentali per la rigenerazione cutanea. Clinicamente si presentano spesso con vesciche e dolore intenso. A seconda della profondità del danno nel derma, alcune ustioni di secondo grado possono guarire spontaneamente, mentre altre richiedono un trattamento chirurgico. È una categoria eterogenea, nella quale la valutazione clinica iniziale può non essere definitiva e deve essere rivalutata nel tempo.
• Le ustioni di terzo grado determinano la distruzione completa della pelle, tutti gli strati cutanei cioè vengono danneggiati in modo irreversibile. Epidermide e derma sono compromessi in modo irreversibile e la capacità di rigenerazione è persa: nelle ustioni meno profonde, infatti, la guarigione è possibile grazie a strutture ancora vitali presenti nel derma, come i follicoli piliferi e le ghiandole. Nel terzo grado queste strutture vengono distrutte: non restano cellule in grado di ricostruire la cute e la guarigione spontanea non è possibile. La superficie può apparire biancastra, scura o carbonizzata. In queste aree il dolore può essere ridotto o assente, perché le terminazioni nervose sono state distrutte. Non solo. A venire meno è anche la funzione di barriera della pelle. Questo significa che i liquidi corporei si disperdono facilmente, i microrganismi possono penetrare senza ostacoli innescando infezioni sistemiche pericolose. Infine, la distruzione delle terminazioni nervose spiega perché queste ustioni possano apparire poco dolorose o indolori, nonostante la loro gravità. L’assenza di dolore non è un segno positivo, ma indica un danno profondo ai tessuti. Per questi motivi, dal punto di vista clinico, un’ustione di terzo grado richiede quasi sempre un trattamento chirurgico, con la rimozione del tessuto non vitale e la ricostruzione mediante innesti cutanei, oltre a un monitoraggio intensivo per prevenire infezioni e complicanze sistemiche.
• Nelle ustioni di quarto grado, l’energia termica non si arresta alla pelle, ma penetra in profondità coinvolgendo il tessuto sottocutaneo, i muscoli, i tendini e, nei casi più gravi, le ossa. Questo tipo di lesione si verifica in genere in esposizioni prolungate a temperature molto elevate, come incendi ad alta intensità, esplosioni o contatti diretti con superfici estremamente calde. Dal punto di vista clinico, il danno ai tessuti profondi comporta conseguenze che vanno ben oltre la perdita della pelle. I muscoli possono andare incontro a necrosi, cioè morte cellulare irreversibile, con rilascio di sostanze nel sangue che possono danneggiare i reni. Il coinvolgimento dei tendini e delle articolazioni compromette in modo severo la funzione motoria, rendendo la riabilitazione lunga e complessa. Quando il calore raggiunge l’osso, il rischio di infezioni profonde e persistenti aumenta ulteriormente. La gestione di queste ustioni richiede interventi chirurgici complessi e spesso ripetuti. Oltre alla rimozione del tessuto non vitale, può essere necessario ricorrere a ricostruzioni avanzate, amputazioni parziali o procedure di copertura dei tessuti profondi. La prognosi dipende non solo dall’estensione della lesione, ma anche dalla capacità di controllare infezioni, sostenere le funzioni vitali e avviare una riabilitazione intensiva. Per questi motivi, le ustioni di quarto grado rappresentano una delle condizioni più complesse della medicina d’urgenza e della chirurgia ricostruttiva, con un impatto che si estende ben oltre la fase acuta e accompagna il paziente per mesi o anni.

Quando si parla di “grandi ustionati”

In ambito medico, l’espressione “grande ustionato” non indica semplicemente un paziente con ustioni gravi, ma definisce una condizione clinica specifica, associata a un rischio elevato di instabilità sistemica e di complicanze potenzialmente fatali. Il criterio più rilevante è l’estensione dell’ustione, misurata come percentuale della superficie corporea totale coinvolta. Nell’adulto, un’ustione che interessa oltre il 20–25% del corpo è già considerata critica, perché oltre questa soglia l’organismo fatica a mantenere l’equilibrio dei liquidi, la regolazione della temperatura e una risposta immunitaria efficace. Nei bambini, queste soglie sono più basse, a causa di riserve fisiologiche minori e di una maggiore vulnerabilità allo squilibrio idrico.

Tuttavia, la definizione di grande ustionato non si esaurisce in una percentuale. Anche ustioni meno estese possono rientrare in questa categoria quando sono profonde, cioè di terzo o quarto grado, perché la distruzione irreversibile della pelle comporta una perdita significativa della funzione di barriera, aumenta il rischio di infezioni e rende necessari interventi chirurgici complessi. Un ruolo altrettanto importante è svolto dalla sede delle lesioni: il coinvolgimento di aree funzionalmente critiche come il volto e le vie aeree, le mani, i piedi, i genitali o le grandi articolazioni può compromettere funzioni vitali o avere conseguenze funzionali permanenti, indipendentemente dall’estensione complessiva dell’ustione.

A questi fattori si aggiungono le caratteristiche individuali del paziente, come l’età avanzata, la presenza di malattie croniche o condizioni di fragilità preesistenti, che riducono la capacità dell’organismo di rispondere al trauma. È per questo che due pazienti con la stessa percentuale di superficie ustionata possono avere evoluzioni cliniche molto diverse. In definitiva, un paziente viene definito grande ustionato quando l’ustione, per estensione, profondità, localizzazione o condizioni generali, supera la capacità di compenso dell’organismo e richiede un approccio intensivo e multidisciplinare, in cui la prognosi rimane incerta per settimane e ogni fase della cura può influenzare in modo decisivo l’esito finale.

La soglia critica del 60% – 70%

Nei casi più gravi legati alla tragedia di Crans-Montana, i medici hanno riferito che alcuni dei superstiti presentano ustioni estese fino al 60–70% della superficie corporea. Si tratta di una soglia che, dal punto di vista medico, colloca il paziente in una fascia di gravità estrema anche per la medicina moderna. Studi osservazionali condotti nei grandi centri ustioni mostrano che, con l’aumentare della percentuale di superficie coinvolta, cresce in modo progressivo la probabilità di shock, sepsi e insufficienza multiorgano, anche nei pazienti trattati in terapia intensiva avanzata. In particolare, analisi basate sul concetto di LA50 – la percentuale di superficie ustionata associata a una mortalità del 50% – indicano che, sebbene questa soglia si sia spostata verso l’alto negli ultimi decenni grazie ai progressi della rianimazione e della chirurgia, le ustioni che superano il 60% del corpo restano associate a un rischio estremamente elevato e a un decorso clinico prolungato e imprevedibile. È su questi dati che si fonda la prudenza dei bollettini medici e la necessità di un monitoraggio intensivo che si estende per settimane.

A questi livelli, la perdita di pelle non è più solo una lesione locale, ma compromette funzioni fondamentali per la sopravvivenza. Una delle prime a venir meno è la termoregolazione, cioè la capacità del corpo di mantenere una temperatura interna stabile: senza una barriera cutanea sufficiente, il calore corporeo si disperde facilmente e l’organismo fatica a sostenere l’equilibrio necessario al funzionamento degli organi. Allo stesso tempo aumenta in modo massiccio la perdita di liquidi, perché la pelle non riesce più a trattenere acqua e proteine all’interno dei vasi sanguigni, rendendo difficile mantenere una circolazione efficace.

La risposta infiammatoria

In parallelo, un’ustione così estesa amplifica la risposta infiammatoria sistemica, cioè una reazione di difesa che non resta confinata alla zona colpita ma coinvolge tutto l’organismo. Questo processo può alterare il funzionamento di cuore, polmoni e reni e favorire l’insorgenza della sepsi, una condizione in cui un’infezione si diffonde nel sangue e scatena una risposta infiammatoria generalizzata, con il rischio di insufficienza d’organo. Nelle grandi ustioni il rischio di sepsi è particolarmente elevato perché la distruzione della pelle elimina una delle principali barriere contro i microrganismi.

Quando più organi vitali iniziano a funzionare in modo inadeguato si parla di insufficienza multiorgano, una delle complicanze più temute nei grandi ustionati, che può svilupparsi nel corso di giorni o settimane e rendere il decorso clinico lungo e imprevedibile. È per questo che, in pazienti con ustioni estese come quelle osservate a Crans-Montana, i bollettini clinici restano prudenti a lungo: non perché la sopravvivenza sia impossibile, ma perché, a queste percentuali di superficie corporea coinvolta, ogni funzione vitale è sottoposta a uno stress estremo e ogni giorno superato rappresenta un passaggio decisivo.

Quanto pesa l’ampiezza della ferita

Rispetto ai livelli di ustione, la percentuale del 60–70% non indica nessun grado della lesione in termini di profondità (e quindi non è attribuibile da sola a nessuno dei quattro gradi prima elencati), ma suggerisce l’estensione della superficie corporea coinvolta. In questi casi, sul corpo del paziente coesistono spesso ustioni di profondità diversa, dalle più superficiali a quelle di terzo grado, ed è proprio l’ampiezza complessiva del danno a determinare la gravità clinica.

La degenza protetta

Oggi, per alcuni dei superstiti della tragedia di Crans-Montana, la vita si svolge in una stanza di degenza protetta perché il rischio di infezioni resta elevatissimo. Le giornate sono scandite da monitoraggi continui dei parametri vitali, controlli della funzione renale e respiratoria, prelievi frequenti e valutazioni ripetute delle ferite. La pelle ustionata viene sottoposta a medicazioni complesse, spesso dolorose, che richiedono sedazione e che servono a rimuovere progressivamente i tessuti non vitali e a prevenire la colonizzazione batterica.

A intervalli regolari, i pazienti vengono riportati in sala operatoria per il debridement, la pulizia chirurgica delle ferite e, quando le condizioni lo permettono, per gli innesti cutanei, prelevando pelle da aree sane del corpo per ricostruire quelle distrutte.

Parallelamente, l’organismo deve essere sostenuto sul piano metabolico e nutrizionale: nelle grandi ustioni il consumo energetico è molto elevato e spesso è necessario ricorrere a nutrizione artificiale per favorire la guarigione. Anche quando non c’è più uno shock in atto, il corpo resta in uno stato di stress costante, e ogni infezione, febbre o peggioramento di un parametro può rappresentare un passo indietro.