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Come è avvenuto lo scambio di embrioni al San Raffaele: «l’errore umano» e il precedente delle 12 coppie

10 Agosto 2026 - 08:54 Olga Colombano
Dopo l'embrione trasferito alla donna sbagliata, emerge un precedente nel centro di Procreazione medicalmente assistita di Milano
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Il caso dell’embrione di una coppia trasferito per errore alla donna sbagliata non sarebbe un episodio isolato all’interno del centro di Procreazione medicalmente assistita (Pma) dell’ospedale San Raffaele di Milano. Il caso, avvenuto lo scorso luglio e definito dalla struttura un «errore umano», arriva infatti a circa un anno di distanza da un altro episodio che aveva coinvolto dodici coppie. A spiegare al Corriere della Sera come sarebbe avvenuto lo scambio è stato Enrico Papaleo, responsabile del Centro di Pma, secondo cui l’errore sarebbe nato dalla lettura di una riga sbagliata del programma operatorio.

Il caso delle 12 coppie

La vicenda risale a circa un anno fa, dopo il prelievo degli ovociti e la fecondazione con gli spermatozoi, gli embrioni erano stati collocati nelle piastre contenenti il terreno di coltura, dove avrebbero dovuto svilupparsi fino allo stadio necessario per il successivo trasferimento nell’utero. A compromettere la procedura sarebbe stata una «non conformità del terreno di coltura» che, secondo quanto riferito dallo stesso San Raffaele a una delle coppie intervistata dal Tgr Lombardia, avrebbe compromesso la progressione degli embrioni. Questi, di conseguenza, non poterono essere utilizzati e la struttura aveva convocato quindi le dodici coppie per procedere con nuovi prelievi. L’ipotesi avanzata dai responsabili del laboratorio era che all’origine del problema esterno visto che il terreno di coltura era stato acquistato da fornitori.

Come è stato possibile lo scambio

Papaleo ha spiegato che i controlli previsti erano stati comunque eseguiti. In sala erano stati verificati il braccialetto e la scheda di laboratorio della paziente A, entrambi corretti. Il problema è che le operatrici erano convinte di aver già verificato anche le piastre, che invece appartenevano all’altra paziente. «Due cognomi diversi, ma la discrepanza è sfuggita a entrambe le operatrici», ha spiegato il responsabile del centro. Come spiega Papaleo il San Raffaele sta modificando la procedura per evitare che possa un’episodio del genere possa accadere nuovamente, il laboratorio non preparerà più le piastre prima dell’ingresso della paziente in sala.

Le conseguenze dello scambio

La donna che aveva ricevuto l’embrione sbagliato ha deciso di interrompere l’impianto il giorno successivo ed è già stata inserita in lista per una nuova procedura. Per il momento, il laboratorio resta chiuso per almeno 15 giorni dal Ministero della Salute e dalla Regione Lombardia. Da parte sua, il San Raffaele continua a ricondurre l’accaduto a un errore umano e ricorda i numeri dell’attività svolta ogni anno dal centro. Sarebbero infatti circa 1.200 prelievi ovocitari, i cosiddetti pick-up, e oltre 1.500 transfer embrionali. Papaleo ha anche difeso il lavoro delle due biologhe coinvolte nello scambio, entrambe rimaste profondamente scosse dall’accaduto e ora affiancate anche da un supporto psicologico. «Sono brave, non voglio perderle», ha dichiarato.