Le chance per il bimbo dopo il trapianto fallito: un nuovo trapianto, un cuore meccanico o un cuore artificiale

La vicenda di Tommaso, il bambino ricoverato a Napoli dopo il fallimento del primo trapianto di cuore continua ad aggiornarsi di giorno in giorno, spostando l’attenzione dalla cronaca dell’errore, su cui sono in corso verifiche, alle domande che toccano una delle procedure cliniche più delicate e complesse in assoluto. L’appello della madre: «Serve un altro cuore, subito», si scontra in queste ore con un interrogativo clinico che è molto più complesso di quanto appaia nella narrazione pubblica: se quel cuore arrivasse, il bambino potrebbe davvero essere ancora trapiantato?

La valutazione degli specialisti

Nelle ultime ore la famiglia ha richiesto una valutazione all’ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma. Secondo quanto riferito dal legale, gli specialisti romani avrebbero ritenuto che, alla luce del quadro clinico attuale, il piccolo non sarebbe più trapiantabile. Una valutazione prudenziale, legata alla complessità delle sue condizioni generali. Di diverso orientamento, almeno per ora, la posizione dell’ospedale Monaldi di Napoli, dove il bambino è ricoverato e dove era stato eseguito il primo intervento, che non ha formalmente escluso la possibilità di un secondo trapianto. La direzione sanitaria ha precisato che il piccolo risulta ancora inserito nella lista nazionale dei trapianti e che, secondo l’équipe curante, sussisterebbero condizioni cliniche tali da poter mantenere aperta la valutazione. Il contrasto non è soltanto formale: espone il punto più fragile della medicina dei trapianti. La lista è un registro, la trapiantabilità è una finestra biologica. E quella finestra può restringersi giorno dopo giorno, insieme al quadro clinico del paziente. Quando si chiude davvero e quali sono i criteri clinici che determineranno la decisione?

Quando un cuore non è più trapiantabile

In generale, un bambino è considerato trapiantabile quando il cuore è arrivato a una fase di insufficienza irreversibile, cioè non più recuperabile con farmaci o interventi chirurgici correttivi, ma il resto dell’organismo conserva ancora una capacità di recupero. Il principio è semplice ma rigoroso: la malattia cardiaca deve essere grave abbastanza da rendere necessario il trapianto, ma non così avanzata da aver compromesso in modo definitivo altri organi vitali. I medici valutano innanzitutto la qualità della circolazione sanguigna, cioè se sangue e ossigeno raggiungono in modo adeguato cervello, reni e fegato. Questo viene misurato attraverso diversi parametri. Uno è la pressione arteriosa media, che indica se il flusso è sufficiente a “spingere” il sangue nei tessuti. Un altro è il livello di lattato nel sangue: il lattato è una sostanza prodotta dalle cellule quando ricevono poco ossigeno e sono costrette a lavorare in condizioni di sofferenza. Se il lattato resta stabilmente alto, significa che gli organi non sono adeguatamente ossigenati, anche se il bambino è sostenuto da macchine o farmaci. Si analizza poi la funzione degli altri organi.

I test sugli altri organi

Per il rene si osservano la produzione di urina e la creatinina, una molecola che aumenta nel sangue quando il rene non filtra correttamente. Per il fegato si misurano le transaminasi e la capacità di coagulazione, che riflettono quanto l’organo stia funzionando. Viene inoltre esclusa la presenza di infezioni sistemiche non controllate, perché dopo il trapianto il bambino dovrà assumere farmaci che abbassano le difese immunitarie per evitare il rigetto, e un’infezione in corso potrebbe aggravarsi rapidamente. Anche la funzione neurologica è parte della valutazione: il trapianto presuppone una possibilità concreta di recupero e qualità di vita. È chiaro come la trapiantabilità sia un equilibrio clinico. Il bambino deve essere abbastanza stabile da poter sopportare un intervento cardiochirurgico lungo e complesso, con circolazione extracorporea e terapia immunosoppressiva immediata. Quando questo equilibrio si altera, perché più organi iniziano a soffrire contemporaneamente, la finestra per il trapianto può restringersi fino a chiudersi.

La situazione del bambino ricoverato a Napoli

Nel caso del bambino ricoverato a Napoli la valutazione non parte da zero. La situazione è più complessa, perché il cuore originario è stato rimosso, un primo trapianto è stato già eseguito e l’organo impiantato non ha garantito una funzione adeguata. Oggi il piccolo sopravvive grazie a un supporto extracorporeo che sostituisce temporaneamente cuore e polmoni. È in questo contesto che la domanda sulla trapiantabilità assume un peso ancora diverso. Il fattore decisivo, oltre a quelli descritti, diventa il tempo trascorso in assistenza meccanica e le sue conseguenze sull’organismo. Oggi il bambino sopravvive grazie all’ECMO, acronimo di “ossigenazione extracorporea a membrana”. Si tratta di un sistema di supporto vitale in cui il sangue viene prelevato da una grossa vena, fatto passare in una macchina che svolge due funzioni: lo ossigena, come farebbero i polmoni, e lo spinge nuovamente in circolo con una pompa, sostituendo di fatto anche il lavoro del cuore. In questo modo la macchina prende temporaneamente in carico la circolazione e l’ossigenazione del sangue quando il cuore non è in grado di farlo autonomamente. L’ECMO permette di mantenere in circolo sangue ossigenato quando il cuore non riesce a farlo, ma non è una soluzione definitiva: il sangue scorre in un circuito artificiale, richiede anticoagulazione continua e può favorire complicanze trombotiche, emorragiche e infettive. Questo vuol dire che più il supporto si prolunga, maggiore è il rischio che altri organi inizino a soffrire. Ed è proprio qui che si concentra il nodo clinico attuale: se nel frattempo si è sviluppata una compromissione significativa di reni, fegato o sistema nervoso centrale, la probabilità di sopravvivere del piccolo a un nuovo intervento si ridurrebbe drasticamente. Se la cosiddetta “riserva biologica” si riduce oltre determinati parametri clinici, anche la disponibilità di un cuore compatibile potrebbe non essere sufficiente. Non si tratta di una soglia astratta, ma di segni concreti: un’insufficienza renale che richiede dialisi continua, un fegato che non riesce più a produrre adeguatamente i fattori della coagulazione, livelli di lattato persistentemente elevati che indicano sofferenza cellulare diffusa, o un danno neurologico esteso documentato agli esami strumentali. Quando più organi entrano in una fase di disfunzione avanzata si verifica quella che in terapia intensiva viene definita insufficienza multiorgano, con una riduzione importante della probabilità di sopravvivenza dopo un nuovo trapianto. In questo momento il problema dunque potrebbe non essere più il cuore da sostituire ma capire quanto l’organismo del bimbo nel suo insieme risulti ancora recuperabile.

L’alternativa del “cuore meccanico”

Se la strada di un nuovo trapianto dovesse rivelarsi impraticabile o eccessivamente rischiosa nell’immediato, l’alternativa evocata in queste ore sarebbe quella di un dispositivo di assistenza meccanica avanzata. Quello che nel linguaggio comune viene chiamato “cuore meccanico”, nel caso di un bambino così piccolo potrebbe corrispondere a un sistema di assistenza ventricolare pediatrica e non di un cuore artificiale definitivo. Si tratta cioè di una pompa che aiuta il sangue a circolare, collegata direttamente al cuore o ai grossi vasi. A differenza dell’ECMO, che ossigena il sangue all’esterno e sostituisce temporaneamente sia cuore sia polmoni in una situazione di emergenza, questi dispositivi sono progettati per sostenere la funzione di pompa per periodi più lunghi, fungendo da “ponte” verso un trapianto o verso una decisione clinica successiva. Anche in questo l’impianto non è automatico né sempre possibile. Per poter passare da ECMO a un’assistenza ventricolare occorre che siano soddisfatte condizioni precise. Innanzitutto deve esserci una funzione polmonare sufficiente e questo perché il VAD non ossigena il sangue ma si limita a pomparlo. Il torace poi deve consentire tecnicamente l’impianto del dispositivo, un aspetto non banale in un bambino di basso peso. Non ultimo, e il motivo principale per cui i medici che hanno proposto la soluzione ora chiedono di esaminare a fondo la documentazione clinica del piccolo, lo stato generale dell’organismo. Da possibili infezioni attive alla compromissione avanzata dei reni, da un tessuto cardiaco non utilizzabile alla presenza di vasi sanguigni non più integri, tutto diventa prerequisito chirurgico essenziale per poter procedere. 

L’alternativa del cuore artificiale totale

Diverso ancora è il caso del cosiddetto cuore artificiale totale: si tratta di un dispositivo che sostituisce completamente i ventricoli naturali e prende in carico in modo permanente la funzione di pompa. L’intervento quindi non fungerebbe più da ponte, come nel caso di ECMO o di VAD, per un’ulteriore decisione clinica ma risulterebbe decisione definitiva. Si tratta di una tecnologia utilizzata in casi selezionati e molto rari, soprattutto in pazienti adulti o adolescenti. In età pediatrica, e in particolare in bambini di pochi anni, l’impianto risulta di una complessità tecnica estrema per questioni di dimensioni anatomiche, di gestione post-operatoria e rischio di complicanze. Va da sé come, anche qualora fosse teoricamente valutabile, il cuore artificiale totale richiederebbe una chirurgia ancora più invasiva con la necessità di condizioni cliniche stabili e un’assenza di danno multiorgano avanzato. E che risulti ad oggi anche la strada più complessa da intraprendere per medici ed esperti.